עוד משהו שיכול לעניין אותך
כדאי לקרוא
פוסטים אחרונים
אובחנת עם סוכרת הריון? מזמינה אותך להדרכה שלי
הצילו! יש לי סוכרת הריון!
הדרכה אינטרנטית עד שתגיעי לדיאטנית
נושא החומצה הפולית הוא לכאורה ברור וידוע, לכאורה ברור וידוע אבל עדיין אין מספיק מודעות אליו בציבור ובנוסף יש גם הרבה מאוד מיתוסים שאופפים אותו. בפוסט הזה נפרט את כל מה שאת צריכה לדעת על הוויטמין הזה.
רוצה להאזין במקום לקרוא? לחצי כאן:
מה זה חומצה פולית
חומצה פולית היא הצורה הסינתטית של פולאט.
פולאט, שהתגלה בשנות הארבעים של המאה הקודמת, הוגדר לימים כוויטמין מקבוצה B וניתן לו המספר ויטמין B9.
המונח פולאט כולל תרכובות שונות, אבל בראש ובראשונה, זו הצורה 5 מתיל טטרה הידרו פולאט או בקיצור – מתיל פולאט. זו הצורה שנמצאת באופן טבעי בירקות, בפירות, בקטניות, בדגנים, בכבד ועוד.
החומצה הפולית זו הצורה הסינתטית של הוויטמין שנמצאת בתוספי תזונה (אלא אם כתוב אחרת, נגיע לזה בהמשך) ובמזונות שמועשרים בחומצה פולית כמו למשל לחם שמועשר בחומצה פולית. חומצה פולית יציבה יותר בחום ונספגת טוב יותר מהמעיים לדם מאשר פולאט. אחרי שהחומצה הפולית מגיעה לדם, היא הופכת בכבד לפולאט. פעמים רבות משתמשים במונחים פולאט וחומצה פולית כמו מילים נרדפות או כדי לפשט הסברים, אבל חשוב לזכור שמדובר בשתי תרכובות שונות ששתיהן תחת הקטגוריה של ויטמין B9.
מה התפקידים של פולאט בגוף?
הפולאט קריטי לתהליכים בסיסיים בתאים – לייצור של דנ”א ורנ”א, לתיקון שלהם, לתהליכי מתילציה, שהם תהליכים אפיגנטיים שמשפיעים על פעילות הגנים והפולאט אחראי גם על סילוק הומוציסטאין. הומוציסטאין הוא תוצר לוואי של פירוק חלבון ואם הוא מצטבר הוא עלול לגרום לקרישיות יתר. הפולאט נחוץ כדי להפוך את ההומוציסטאין לחומצה האמינית מתיונין שאינה מזיקה. כדי שזה יקרה, צריך גם ויטמין B12.
כך שבכל מקום בגוף בו יש תחלופה גבוהה של תאים צריך מספיק חומצה פולית כמו למשל התאים במעיים ותאי דם אדומים. ואכן, כשיש מחסור בפולאט, נוצרים תאי דם אדומים גדולים מהרצוי והמצב נקרא אנמיה מקרוציטית. עוד מצב שבו יש חלוקה מאסיבית של תאים הוא כמובן ההריון, כך שפולאט חיוני לאורך כל ההריון ואחד התפקידים החשובים ביותר של הפולאט מתחיל עוד לפני ההריון והוא מניעת מומים מולדים חמורים שנקראים מומים פתוחים בתעלה העצבית. באנגלית Neural Tube Defects או NTD.
מהם מומים פתוחים בתעלה העצבית?
המומים האלה נוצרים עקב כשל בסגירת התעלה העצבית, מערכת העצבים הראשונית של העובר.
התעלה העצבית מתחילה להיווצר בימים הראשונים אחרי ההפריה והיא נראית בהתחלה כמו תעלה פתוחה. ממנה נוצרים המוח וחוט השדרה ותוך 28 ימים מההפריה, התעלה הזאת נסגרת.
אם יש איזשהו פגם בסגירה שלה היא לא נסגרת עד הסוף כמו צינור אלא נוצר פתח, וזה המום.
אם הפתח הוא באזור שבו אמור להיווצר המוח, לא נוצר מוח. זה מום שנקרא “אנאנצפלי” ואם ממשיכים את ההריון לאחר גילוי המום הזה, התינוק לא שורד אחרי הלידה.
אם הפתח הוא באזור של עמוד השדרה, נוצר מום בשם “ספינה ביפידה” או “שדרה שסועה” בעברית. ספינה ביפידה הוא המום הנפוץ ביותר בקבוצת המומים הזאת והוא קשור בעיקר בנכות ויכול גם להשפיע על תפקוד קוגניטיבי. ככל שהפתח במקום גבוה יותר בעמוד השדרה, כך המום חמור יותר. כך שיש דרגות שונות של המום מתוכם דרגה קלה שנקראת שדרה שסועה נסתרת.
85-90 אחוזים מהמומים הפתוחים בתעלה העצבית הם אנאנצפלי או ספינה ביפידה.
מכיוון שסופרים את שבועות ההריון מתאריך הווסת האחרונה, אפשר לומר שהתעלה העצבית נסגרת עד שבוע 6. כלומר, הכל צריך לעבור בשלום בשלב כל כך מוקדם של ההריון בו חלק מהנשים עוד לא יודעות שהן בהריון, במיוחד אם ההריון לא היה מתוכנן או אם המחזור אינו סדיר.
כך שאם נחכה עד גילוי ההריון כדי ליטול תוסף חומצה פולית, אנחנו עלולות לפספס את חלון ההזדמנויות למניעת המומים האלה. המניעה חייבת להתחיל בשלב מוקדם.
מכיוון שכשמתחילים ניסיונות להרות, אין דרך לדעת מתי יהיה הריון, ההמלצה של כל גופי הבריאות בעולם היום היא לקחת תוסף של חומצה פולית לפחות חודש לפני ההריון או ליתר דיוק, לפחות חודש לפני תחילת הניסיונות להרות. ומכיוון שכמחצית מההריונות אינם מתוכננים, מומלץ לכל אישה בגיל הפוריות שיש סיכוי שתיכנס להריון, ליטול תוסף של חומצה פולית.
יש סיבות שונות למומים האלה ולמרבה הצער חומצה פולית לא יכולה למנוע 100% מהמומים, אבל יכולה להשפיע על חלק מגורמי הסיכון, כך שנטילה של חומצה פולית לפני ההריון יכולה למנוע עד 70% ממקרי המומים.
המלצות בתיסוף בחומצה פולית לפני ההריון ובתחילתו
בתחילת שנות התשעים התפרסמו שני מחקרים משמעותיים שהיו ציוני דרך בנושא מניעת מומים פתוחים בתעלה העצבית. בעקבותיהם, שירותי בריאות הציבור של ארצות הברית המליצו שכל הנשים שעשויות להרות צריכות לקחת תוסף חומצה פולית במינון של 400 מיקרוגרם מדי יום.
לאחר פרסום מחקרים נוספים, מינהל המזון והתרופות האמריקאי, ה-FDA, חייב העשרה של הקמחים בארצות הברית. בעקבות חובת העשרה זו, חלה ירידה של 35% בשכיחות המומים הפתוחים בתעלה העצבית, וירידה בשכיחות דרגות חמורות של ספינה ביפידה.
בישראל
בשנת 2000 משרד הבריאות יצא בהמלצה לכל אישה בגיל הפוריות ליטול תוסף של 400 מק”ג חומצה פולית.
לפי סקר של משרד הבריאות באותה שנה, רק 5.2% מהנשים ההרות נטלו תוסף חומצה פולית לפני ההריון בשנת 2000. בשנת 2002 כבר כ-30% מכלל הנשים ההרות נטלו תוסף חומצה פולית לפני ההריון.
לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 1999, לפני ההמלצה לנשים ליטול חומצה פולית, שכיחות המומים הפתוחים בכל ההריונות, גם כאלה שהופסקו, הייתה 1.17 מקרים לכל אלף הריונות ביהודיות ו-2.20 מקרים לכל אלף הריונות אצל נשים לא יהודיות.
בשנת 2003 השכיחות ביהודיות ירדה ל-0.84 מקרים לכל 1000 הריונות ול-1.76 בלא יהודיות.
בשנת 2004 השכיחות ירדה עוד ל-0.81 מקרים לכל 1000 הריונות אצל יהודיות ול-1.67 בלא יהודיות.
השכיחות הזו נותרה יציבה ולא ירדה עוד, נכון לשנת 2010. מאז לא מצאתי נתונים על שכיחות המומים האלה בישראל.
מה המינון המומלץ של חומצה פולית
משרד הבריאות ממליץ לכל אישה בגיל הפוריות ליטול כל יום תוסף חומצה פולית במינון של 400 מיקרוגרם. לנשים שמתכננות הריון ההמלצה היא ליטול את התוסף לפחות חודש לפני ההריון ובמהלך שלושת החודשים הראשונים של ההריון.
מקרים בהם יש צורך במינון גבוה יותר
משרד הבריאות מגדיר מקרים בהם יש סיכון גבוה יותר למומים פתוחים בתעלה העצבית ובהם יש צורך במינון גבוה יותר של חומצה פולית לפחות חודש לפני ההריון ולהמשיך במהלך השליש הראשון. ברוב המקרים אחרי השליש הראשון אפשר לחזור למינון של 400 מק”ג כי הסיבה למינון המוגבר כבר לא קיימת, חלף המועד בו נסגרה התעלה העצבית.
מתי יש סיכון גבוה יותר?
- נשים עם רקע של לידה או הריון של תינוק או עובר עם מום פתוח בתעלה העצבית או שלאחד מבני הזוג יש מום כזה
- נשים שמטופלות בתרופות נוגדות פרכוסים
- נשים שמטופלות בליתיום או במתוטרקסאט
- נשים עם סוכרת סוג 1 או סוג 2 לפני ההריון
- נשים עם BMI 30 ומעלה
- נשים עם רקע של שימוש מזיק באלכוהול
- נשים עם מחלות הפוגעות בספיגה במעיים
מה המינון הגבוה יותר שצריך לקחת?
בארץ ההמלצה של משרד הבריאות היא 5000 מיקרוגרם שהם 5 מיליגרם אך גם המלצה לייעוץ פרטני לגבי המינון.
גופי בריאות שונים מארה”ב וקנדה ממליצים על מינון של 1000 עד 4000 מק”ג במקרים הללו.
מה קורה לעודפים של חומצה פולית
מינון של 1000 מק”ג חומצה פולית שהם 1 מיליגרם מוגדרים כסף העליון לצריכה של חומצה פולית מתוספים וממזונות מועשרים. המינון הזה נקבע כדי למנוע מצב שבו אנשים יהיו עם מחסור בוויטמין B12, מחסור שגורם אף הוא לאנמיה של תאי דם אדומים גדולים, אבל זה לא יבוא לידי ביטוי בתוצאות ספירת הדם עם מינון כזה של חומצה פולית.
העניין הוא, שאפשר לבדוק ישירות את ויטמין B12 ובכך לפתור את הבעיה.
כך שעבור מי שזקוקה מבחינה רפואית למינון גבוה של חומצה פולית, לא צריך לחשוש רק כי הסף העליון הוגדר כ-1000 מק”ג.
חומצה פולית מוגדרת כלא רעילה, גם במינונים גבוהים, כי היא לא מצטברת ברקמת שומן אלא מסיסה במים, וכל כמות שהגוף לא משתמש בה מתפנה על ידי הכליות דרך השתן ומחוץ לגוף.
במינונים גבוהים של חומצה פולית יכולה להיות רמה מסוימת של חומצה פולית שלא עברה עיבוד על ידי הגוף,מה שנקרא unmetabolized folic acid או UMFA, אבל עדיין לא נמצאה עדות לכך שזה בעייתי וזה מופרש כאמור בשתן. ממשיכים לחקור את הנושא כדי לוודא שזה אכן בטוח. בינתיים, צריך לקחת מינון גבוה רק אם יש התוויה רפואית לכך.
למה פשוט לא לקחת תוסף של פולאט?
אפשר להבין את ההגיון – אם ממילא הצורה הפעילה בגוף היא 5-מתיל פולאט, למה מלכתחילה לא לקחת פשוט אותה?
קודם כל כדאי לדעת שכל צורות הפולאט בתוספים הן מעשי ידי אדם. לפי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, ה-CDC, הצורה הזאת לכשעצמה אינה יציבה בתוסף ומוסיפים לה חומרים כדי לייצב אותה וייתכן שסוגי הפולאט בתוספים, שונים מהפולאט שנמצא בפירות ובירקות.
בנוסף, חשוב להדגיש שכל המחקרים שבוצעו על מניעת מומים פתוחים בתעלה העצבית בוצעו על תוספים של חומצה פולית ולא תוספים של פולאט. אין מחקרים מסוג RCT – Randomized Controlled Trials, מחקרים שחילקו בהם את המשתתפות לשתי קבוצות באקראי, קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. שהם המחקרים שנחשבים אמינים בנושא.
עוד נקודה חשובה היא, שמיקרוגרם אחד של חומצה פולית שווה ל-1.67 מיקרוגרם פולאט. כלומר, אם המינון שדרוש הוא 400 מק”ג חומצה פולית, זה שווה ערך ל-667 מק”ג פולאט. אז צריך יותר מהפולאט – לא 400 אלא 667 מק”ג ובנוסף, זה לא נבדק עדיין בהקשר של מניעת מומים פתוחים בתעלה העצבית.
ועוד משהו, תוספי חומצה פולית זולים משמעותית מתוספים של פולאט. גם זה חשוב.
האם אפשר לקבל מהתזונה את כל הכמות הדרושה? מה המזונות שעשירים בפולאט?
אז כמו שראינו, 400 מק”ג של חומצה פולית הם בעצם 667 מק”ג פולאט.
הקצובה המומלצת של פולאט לנשים לפני הריון היא 400 מק”ג פולאט והקצובה המומלצת לנשים הרות היא 600 מק”ג פולאט.
בסקר מב”ת, מצב בריאות ותזונה לאומי, האחרון שבוצע עד כה, בין השנים 2014-2016 ופורסם בשנת 2019, בדקו, בין היתר, צריכה של פולאט בקרב נשים בגיל הפוריות ומצאו שנשים בין גיל 18 לגיל 34 צרכו ביום 239 מק”ג פולאט ונשים בנות 35 עד 44 צרכו 253 מק”ג פולאט.
כלומר, נשים שיכולות להיכנס להריון בישראל לא מקבלות מהתזונה מספיק פולאט.
מזונות שעשירים במיוחד בפולאט הם ירקות עליים, קטניות, סלק, פירות הדר וכבד
מזונות שמועשרים בחומצה פולית הם לחמים מסוימים שמצוין עליהם מפורשות, וכן חלק מדגני הבוקר, אבל קשה לי להמליץ על מזון אולטרה מעובד כמו דגני בוקר. למה? מוזמנת לשמוע הכל על זה בפרק מס’ 21.
בישראל התכנון הוא להעשיר בעתיד את הקמחים בחומצה פולית כמו העשרת החובה בארצות הברית שמתקיימת כבר 25 שנה. בעקבות ההעשרה הזאת – 140 מק”ג חומצה פולית לכל 100 גרם קמח –חלה ירידה של 35% בשכיחות מומים פתוחים בתעלה העצבית בארה”ב.
העשרה כזאת לא חפה מאתגרים, אבל היא יכולה לכסות את כל מי שלא לוקחת חומצה פולית וההריון שלה לא מתוכנן.
הנה דוגמאות למזונות עשירים בפולאט:
| המזון | כמות פולאט ל-100 גרם במק”ג | כמות פולאט למנה נאכלת במק”ג |
| סלק מבושל | 80 | כוס – 136 |
| חסה | 136 | כוס חתוכה – 64 |
| עדשים מבושלות | 181 | כוס – 358 |
| אדממה מבושלת | 286 | כוס פולים – 458 תרמיל בודד – 5.7 |
| כרוב ירוק | 43 | כוס – 40 |
| ברוקולי מבושל מהקפאה | 56 | פרח אחד – 5.6 |
| כבד עוף מבושל | 578 | |
| תרד טרי | 194 | כוס – 58 |
| שמרי בירה | 2340 | 2 כפות – 468 |
| מרמייט | 5881 | כפית (6 גרם) – 353 |
הערכים לקוחים מתוך מאגר הנתונים של ה-USDA, משרד החקלאות האמריקאי
האם תיסוף בחומצה פולית עלול להזיק?
תוסף חומצה פולית במינון המומלץ של 400 מק”ג לא קשור בשום נזק. לא סרטן ולא אוטיזם, כפי שכתוב במקומות שונים ברשת. ספציפית לגבי אוטיזם, שתי סקירות סיסטמטיות שפורסמו בשנת 2021 לא מצאו קשר לאוטיזם. סקירה אחת לא מצאה השפעה והשנייה מצאה קשר לסיכון נמוך יותר.
האם מספיקה כמות החומצה הפולית שיש במולטי ויטמין?
סוגים שונים של מולטי ויטמין לנשים בהריון מכילים בין 400 ל-1000 מק”ג חומצה פולית וזה מספיק.
שימי לב שבתוסף יש חומצה פולית ולא פולאט.
רק במקרים בהם צריך מינון גבוה של חומצה פולית צריך לקחת תוסף בנוסף למולטי ויטמין.
כך תדעו אם התוסף שקניתן בחו”ל מכיל חומצה פולית או פולאט
אני לא בעד להזמין תוספים מחו”ל בגלל חוסר הוודאות לגבי היצרן והשינוע. בנוסף, כמעט לא נתקלתי בתוסף מחו”ל שהכיל בצורה מקיפה את מה שצריך. אם בכל זאת יש לך תוסף מחו”ל, כדאי לדעת שבשנת 2021 עשו שינוי בתוויות המזון בארצות הברית כך שאם בתוסף כתובה כמות הפולאט ובסוגריים כמות החומצה הפולית, התוסף מכיל חומצה פולית. אם אין סוגריים עם פירוט של חומצה פולית, אז התוסף לא מכיל חומצה פולית.
האם החומצה הפולית חשובה גם בהנקה?
בוודאי שכן. החומצה הפולית חשובה לחלוקת תאים והתינוק הגדל זקוק לחומצה פולית לשם כך. הכמות הדרושה בהנקה קצת יותר קטנה מאשר בהריון, אבל עדיין יש בה צורך. לכן כדאי להמשיך עם המולטי ויטמין מההריון גם בהנקה. תקופת ההנקה היא התקופה התובענית ביותר בחייך הבוגרים מבחינה תזונתית, יותר מאשר ההריון אפילו. מזמינה אותך להדרכה הדיגיטלית שלי “תזונה טובה בהנקה” בה אני עוסקת בנושא הזה בהרחבה.
האם חומצה פולית עוזרת לדברים נוספים בהריון
מחקרים מצביעים על קשר אפשרי גם למניעת מומים נוספים: חיך שסוע, שפה שסועה, מומי לב מולדים, מומים של חוסר בגפיים, מומים בדרכי השתן והידרוצפלוס (הרחבה של חדרי המוח עקב נוזלים). החברה הקנדית למיילדות וגינקולוגיה ממליצה על נטילה של 1000 מק”ג חומצה פולית לפני ההריון ובשליש הראשון לנשים עם היסטוריה של המומים האלה אצלן, אצל בן הזוג, הריון קודם או קרובים מדרגה ראשונה או שניה.
מה לגבי נשים עם מוטציית MTHFR?
MTHFR הוא ראשי תיבות של מתילן טטרה הידרו פולאט רדוקטאז. זה אנזים שהגן שמייצר אותו גם נקרא כך. האנזים הזה מסייע לגוף לעבד פולאט ויש לו תפקיד קריטי במתילציה של דנ”א.
לפי המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, היכולת לעבד פולאט אצל אנשים עם וריאנטים של MTHFR פחותה רק במעט לעומת אנשים שיש להם את הוריאנט התקין, ובלי לקחת תוספים, רמת הפולאט בדם נמוכה בכ-16% לעומת אנשים עם הוריאנט התקין כך שמספיק מינון של 400 מק”ג חומצה פולית כדי למנוע מומים פתוחים בתעלה העצבית. בנייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מפברואר 2020 מצויין כי נשים עם מוטציית MTHFR זקוקות למינון של 4000-5000 מק”ג ביום לפני ההריון, כך שהטוב ביותר יהיה לדבר עם הרופאה או הרופא שלך, אם ידוע לך על נשאות של המוטציה הזאת.
לסיכום
לחומצה הפולית יש תפקיד חשוב בהריון בריא וזו גם הצורה הנחקרת של הוויטמין שהוכחה כמונעת מומים. המינון המומלץ הוא 400 מק”ג חומצה פולית בנוסף לתזונה שעשירה בפולאט.
מקורות
משרד הבריאות, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 23.2.2018 – טיפול בחומצה פולית להפחתת הסיכון למומים מולדים בתעלה העצבית
https://www.health.gov.il/hozer/bz01_2018.pdf
ערכים תזונתיים ממאגר המידע של משרד החקלאות האמריקאי
מידע מאתר המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, ה-CDC
https://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/webinar-folic-acid-prevent-neural-tube-defects.html
סקירה שמצאה קשר בין תיסוף בחומצה פולית לבין ירידה בשכיחות אוטיזם